LE SYNDROME X FRAGILE

Le syndrome de l’X fragile est une maladie rare, génétique et héréditaire, qui entraîne le plus souvent un déficit intellectuel, des troubles du comportement et des anomalies physiques. Le syndrome de l’X fragile est dû à une anomalie d’une partie de l’ADN située dans et à proximité du gène FMR1 (*), sur le chromosome X (**)

(*) Le gène FMR1 permet la fabrication d’une protéine qui joue un rôle important dans la connexion des cellules nerveuses entre elles. Dans le cas du syndrome X Fragile la production de cette protéine semble bloquée.

(**) Chaque cellule de l’être humain contient 46 chromosomes, regroupés en 23 paires. La dite 23ème paire est constituée des chromosomes dits sexuels : les hommes présentent un chromosome X et un chromosome Y (XY), les femmes, deux chromosomes X (XX).

C’est la première cause de retard mental héréditaire et la deuxième cause de déficience intellectuelle après la trisomie 21.

Ses manifestations sont très variables d’une personne à l’autre et sont habituellement moins marquées chez les femmes que chez les hommes.

POPULATION X FRAGILE

Le syndrome de l’X fragile est plus souvent diagnostiqué chez les garçons que chez les filles. Sa prévalence (nombre de personnes atteintes dans une population à un moment donné) est estimée à environ 1 garçon sur 5 000 et 1 fille sur 9 000. Cependant la prévalence chez les femmes est sans doute sous-estimée, car chez elles, l’anomalie peut ne donner que très peu de manifestations, voire aucune, et donc ne pas être diagnostiquée. Le nombre total de personnes porteuses de l’anomalie génétique, avec ou sans manifestations, est d’environ 10 000 en France. 90% des garçons et un tiers des filles présentent une déficience intellectuelle, qui peut s’associer à des troubles du comportement et/ou à des signes dysmorphiques.

POURQUOI UNE DIFFERENCE ENTRE LES FILLES ET LES GARCONS ?

Un homme a un seul chromosome X. Si ce chromosome est touché par l’anomalie caractéristique du syndrome de l’X fragile, le gène FMR1 sera toujours « silencieux » et il n’y aura aucune production de la protéine FMRP.

Pour une fille atteinte du syndrome de l’X fragile, la situation est différente car elle a deux chromosomes X. Elle a donc un chromosome X porteur de l’anomalie, mais un autre indemne. Toutefois, dans chacune des cellules de son corps, un seul des deux chromosomes X est utilisé, l’autre est inactivé. L’inactivation de l’un ou l’autre des deux chromosomes X se fait au tout début du développement de l’embryon, au stade où il n’est constitué que de quelques dizaines de cellules. Dans chaque cellule, l’inactivation se fait au hasard, de manière définitive.

LES MANIFESTATIONS DU SYNDROME X FRAGILE

Manifestations physiques

Le nourrisson X fragile est parfois hypotonique, mais les acquisitions posturales ne sont pas (ou peu) décalées.

On constate fréquemment une macrocéphalie (*) qui peut être associée à une avance staturale.

(*) macrocéphalie : on parle de macrocéphalie lorsque la tête d’une personne est de taille plus importante que la normale, par rapport aux personnes de même sexe et de même âge

Manifestations cognitives

Le jeune enfant présente un retard de langage et une agitation psychomotrice importante (c’est d’ailleurs ce qui conduit souvent les parents à s’interroger et à consulter).

Les manifestations de la maladie sont assez peu spécifiques et très variables d’une personne à l’autre, en particulier chez les filles. La première manifestation de la maladie est le plus fréquemment un retard dans le développement de l’enfant, que l’on remarque au moment de l’acquisition de la marche, mais le plus souvent au moment de l’acquisition du langage.

La mémoire à long terme est plutôt préservée : l’enfant peut se souvenir, parfois mieux que ses parents, d’événements anciens, de lieux ou d’itinéraires. C’est surtout la mémoire à court terme et la mémoire « de travail » qui sont affectées par le syndrome. Or, ces mémoires sont nécessaires pour apprendre à lire, à compter et à raisonner. L’enfant est souvent incapable de retenir, même pendant quelques secondes, une suite de chiffres ou de mots

Par ailleurs, on note que 15 à 30 % des enfants X fragile répondent aux critères des troubles du spectre autistique : ils présentent un trouble des fonctions exécutives (ce qui vient aggraver leurs difficultés dans la planification motrice, le contrôle attentionnel, et l’inhibition, leur distractibilité, leur impulsivité, et a un impact sur leur capacité à passer d’une activité à l’autre).

Ces troubles cognitifs sont habituellement nettement plus atténués chez les filles que chez les garçons. On remarque que si un tiers des filles présente une déficience intellectuelle, la plupart ont des troubles spécifiques (apprentissage, déficit attentionnel, faible mémoire de travail, difficultés de planification et de raisonnement visuospatial que l’on ressent particulièrement en arithmétique) qui contrastent avec un niveau de langage écrit correct.

De plus, on observe également des troubles psychopathologiques parfois sévères (anxiété majeure, retrait social, troubles obsessionnels compulsifs, dépression) qui peuvent perturber fortement la scolarité et l’insertion sociale.

Manifestations sur la santé

Les troubles de la vision sont fréquents et doivent être dépistés précocement (avant l’âge de quatre ans).

On observe également des otites à répétition (impliquant un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache). La pose d’aérateurs, ainsi que l’ablation des végétations, est nécessaire une fois sur deux.

Sur le plan orthopédique, 50% des garçons X Fragile présentent des pieds plats valgus.

Au niveau cardiaque, 20 à 50 % des adultes montrent un prolapsus de la valve mitrale (**).

(**) prolapsus mitral (ou prolapsus de la valve mitrale ou ballonisation de la valve mitrale) : La valve mitrale est la valve qui s’ouvre dans le but de faire passer le sang depuis l’oreillette gauche dans le ventricule gauche du cœur. Le prolapsus mitral est un trouble habituellement bénin du fonctionnement de cette valve, et pouvant être responsable d’une insuffisance mitrale plus ou moins importante. On le nomme parfois syndrome (ou maladie) de Barlow du nom du professeur de cardiologie sud-africain J.B. Barlow, qui l’a décrit. Attention à ne pas le confondre avec l’autre maladie de Barlow (le scorbut, qui est due à un déficit en vitamine C).

Les convulsions fébriles sont plus fréquentes que dans la population générale et une épilepsie peut survenir chez 15 à 25 % des patients. Dans 75% des cas cependant, ces crises s’arrêtent à l’adolescence.

Manifestations sur le plan sociabilisation

Le garçon X fragile semble particulièrement mal à l’aise dans les interactions sociales directes, (regard fuyant caractéristique, parfois associé à un retrait social ou au contraire une excitation motrice avec des stéréotypies manuelles et des cris). Tout événement imprévu, modification de la routine, ou toute contrariété occasionne une anxiété envahissante (accès de colère, mâchouillement des vêtements, morsures des mains, séances de soliloquie à haute voix, etc).

Les manifestations qui apparaissent durant l’enfance persistent à l’adolescence et à l’âge adulte. Le déficit intellectuel ne s’aggrave pas, l’acquisition de nouvelles compétences est plus lente que la normale mais reste toujours possible, même à l’âge adulte.

Pour autant, ce déficit peut sembler plus sévère avec l’âge, car le décalage par rapport aux autres augmente. L’adolescence est sans doute le moment où le décalage avec les autres (qui, eux, accèdent à l’autonomie dans la vie quotidienne et sociale) est le plus marqué. Les troubles du comportement se modifient avec l’âge. L’hyperactivité a tendance à diminuer, mais des crises de colère peuvent apparaître. Les pulsions liées à la puberté peuvent parfois paraître obsessionnelles.

COMMENT POSER UN DIAGNOSTIC ?

Les manifestations de la maladie ne peuvent permettre à elles seules de diagnostiquer le syndrome de l’X fragile. En effet, aucune d’entre elles prise séparément n’est spécifique de ce syndrome. C’est d’ailleurs pour cette raison que le syndrome est resté si longtemps difficile à diagnostiquer.

Une évaluation générale du développement de l’enfant par un neuropédiatre est recommandée.

Un bilan précis du langage et de ses troubles sera fait par un orthophoniste.

L’évaluation des compétences intellectuelles est réalisée par un psychologue, grâce notamment à des tests appelés tests psychométriques. Ils permettent d’évaluer les performances intellectuelles et les capacités cognitives (raisonnement, mémorisation, prise de décisions, acquisition et utilisation des connaissances).

Le psychologue évalue aussi la personnalité (émotions, relations avec les autres…) et par des tests qui permettent de déterminer le quotient intellectuel (QI) : dans l’ensemble de la population, le QI se situe entre 70 et 130 (quel que soit l’âge). On parle de déficit intellectuel lorsque le QI est inférieur à 70. En général, les garçons atteints du syndrome de l’X fragile ont un retard léger à modéré : leur QI moyen est autour de 45 ou 50, parfois plus faible. Ce déficit intellectuel implique des difficultés à penser, raisonner et apprendre. Toutefois, 10 % des garçons atteints n’ont pas de déficit intellectuel (QI supérieur à 70), mais leur anxiété et leurs difficultés de concentration retentissent sur leurs apprentissages.

Les caractéristiques physiques pouvant être discrètes ou absentes, et de ce fait le tableau clinique ne permettant pas non plus d’effectuer un diagnostic, il sera nécessaire de s’appuyer sur un dépistage moléculaire (*) pour tout patient présentant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre autistique.

(*) Le test génétique permettant de diagnostiquer le syndrome consiste à analyser en biologie moléculaire, la séquence répétée (amplification de triplets CGG **) située en amont du gène FMR1 ; il est réalisé sur un simple échantillon de sang, prélevé par une prise de sang habituelle.

(**) L’ADN est la substance qui constitue les gènes et les chromosomes et qui possède toutes les informations nécessaires au fonctionnement de l’organisme. C’est une longue chaîne de plusieurs milliards de molécules appelées bases. Dans le syndrome de l’X fragile, on constate qu’une séquence de trois bases (triplet CGG) est répétée un nombre anormal de fois dans une partie de l’ADN du chromosome X

Ce diagnostic génétique sur prélèvement sanguin relève du généticien. Il doit toujours être suivi d’une consultation de génétique auprès d’un généticien ou d’un conseiller en génétique pour la restitution des résultats, et des implications pour l’enfant et sa famille.

Comme le syndrome de l’X fragile est l’une des causes principales de déficience intellectuelle héréditaire, ce test est généralement proposé à tous les enfants qui présentent une déficience intellectuelle, des troubles marqués du langage, de l’apprentissage et/ou du comportement.

La transmission est liée à l’X, à expressivité variable chez les filles. Un conseil génétique devra être proposé aux familles.

QUELLE PRISE EN CHARGE, ET QUEL TRAITEMENT

A ce jour, il n’existe aucun traitement pour guérir l’X fragile. Ce syndrome nécessite une prise en charge et un projet pédagogique multidisciplinaires, où tous les intervenants de la vie quotidienne de l’enfant doivent être partie prenante et travailler ensemble : corps enseignant, orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute, neuropsychologue, médecins, éducateurs et parents. Il est important de prendre en considération les différentes forces et faiblesses cognitives, affectives et comportementales des enfants.

La majorité des enfants atteints du syndrome de l’X fragile tirent bénéfice d’une prise en charge socio-éducative spécifique. Comme nous l’avons dit plus haut, elle doit tenir compte de la personnalité, de l’âge, du niveau intellectuel et des caractéristiques comportementales (hyperactivité, anxiété ou troubles de contact) de l’enfant.

La prise en charge paramédicale consiste en des séances d’orthophonie (pour les troubles de la communication orale), de psychomotricité, d’ergothérapie ou de kinésithérapie (pour les troubles psychomoteurs ou du comportement), d’orthoptie pour certains troubles visuels comme le strabisme. Chaque volet de cette prise en charge est assuré par des professionnels spécifiques, mais qui coordonnent leurs actions, pour une démarche globale et spécifiquement adaptée à chaque enfant.

La prise en charge peut se faire au cabinet des professionnels, à domicile ou dans des centres spécialisés : centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) pour des enfants de 0 à 6 ans ayant un déficit intellectuel ou moteur, centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) pour des enfants de 3 à 18 ans ayant des troubles du développement et centres médico-psychologiques (CMP) pour des enfants et des adultes nécessitant des soins de nature psychothérapeutique.

Il est très important pour l’enfant et pour son développement que l’accompagnement soit adapté. Il s’agit de le stimuler pour le sécuriser et l’amener vers une autonomie progressive, vers l’amélioration de la communication et vers la diminution des troubles du comportement. Il doit persister au moins jusqu’à l’âge adulte.

Ce projet doit être discuté et réévalué régulièrement avec la famille. Le type de scolarité et le dispositif le plus adapté (école ordinaire avec AESH, ULIS, IME, ITEP, etc…) dépendront de l’âge de l’enfant, de son niveau cognitif, des troubles associés et des ressources éducatives qu’il pourra trouver au sein de sa famille.

En fonction des symptômes, des prescriptions pour des médicaments tels que des psychostimulants (pour le trouble déficitaire d’attention avec hyperactivité), des inhibiteurs sélectifs (pour l’anxiété, les troubles obsessionnels compulsifs) ou des antipsychotiques atypiques (pour l’auto ou hétéro-agressivité) pourront être envisagées. Mais ces prescriptions ne se feront qu’après consultation d’un médecin spécialisé connaissant le syndrome de l’X fragile.

L’IMPORTANCE DU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Un soutien psychologique peut aider l’entourage, parents, frères et sœurs, grands-parents… En effet, selon la sévérité de la maladie, les doutes et les moments d’angoisse ne seront pas les mêmes pour tous.

L’annonce du diagnostic est un moment particulièrement douloureux pour les parents. Il n’est pas rare de ressentir un sentiment de culpabilité, lié au mode de transmission de la maladie. Il est également normal d’avoir du mal à se concentrer pour comprendre les informations données par le médecin : d’une part celles-ci sont souvent compliquées, d’autre part « ne pas entendre » est une réaction normale de protection face à l’angoisse générée par l’annonce du diagnostic.

Au cours des consultations, aussi bien lors de l’annonce du diagnostic que lors des suivantes, il ne faut pas hésiter à demander des explications, sans crainte de faire répéter, et cela, autant que nécessaire.

Un soutien psychologique est souhaitable dès que l’on en sent le besoin, par exemple :

pour évoquer le caractère héréditaire de la maladie,
pour aborder les difficultés que l’on a pour informer la famille,
pour soutenir son enfant malade,
mais aussi pour soutenir son conjoint et ses autres enfants.

En effet, la maladie d’un enfant est également très perturbante pour ses frères et sœurs. L’aide d’un psychologue peut être une aide précieuse pour favoriser la communication et aider à accepter les moments de découragement et de fatigue liés à l’inquiétude et au manque de répit. Cette aide peut aussi être utile dans la recherche du mode de prise en charge le mieux adapté à l’enfant (ou à l’adulte) pour lui assurer la meilleure qualité de vie possible.

Le syndrome de l’X fragile est souvent à l’origine d’un handicap lourd, notamment sur le plan intellectuel, avec un manque d’autonomie dans la vie quotidienne. A ce titre, la maladie peut retentir profondément sur la vie du malade et sur celle de sa famille.

L’organisation de la vie quotidienne, les repères habituels, les priorités au sein de la famille s’en trouvent bouleversés. Au quotidien, la prise de médicaments, les consultations médicales répétées remettent parfois en question des projets de sorties ou d’activités, ou impactent fortement le temps et l’attention portés aux autres membres de la famille, ce qui peut être difficile à accepter pour eux.

Le suivi médical rapproché, les difficultés à scolariser l’enfant ou à le faire garder et l’accompagnement aux multiples séances de rééducation, soit en ambulatoire, soit dans des centres spécialisés ont aussi des répercussions sur la vie professionnelle des parents (absentéisme, congé de présence parentale, travail à temps partiel, cessation d’activité…).

La maladie a donc un impact direct sur le niveau de vie des foyers. De plus, il existe souvent des troubles du sommeil et du comportement qui sont épuisants et difficiles à gérer pour les parents. Les enfants sont parfois extrêmement actifs, ont du mal à contrôler leur énergie et peuvent se mettre en danger, ce qui nécessite la présence permanente d’un adulte. Au contraire, certains peuvent être « grognons », très fatigués et peu actifs, soit à cause de la maladie, soit à cause des médicaments. La maladie peut avoir des conséquences pratiques sur l’autonomie de l’enfant. Ainsi, il arrive souvent que l’acquisition de la propreté soit difficile ou tardive.

Dans toutes ces manifestations, le psychologue peut apporter de grands bénéfices pour aider les familles à avancer.

SCOLARITE X FRAGILE

La prise en charge de l’enfant en crèche ou en école maternelle dépend de son développement. Certains peuvent aller quelques heures par jour à l’école, ou une ou deux matinées par semaine. Cela permet d’assurer leur épanouissement social, tout en ménageant du temps pour les séances de kinésithérapie, d’orthophonie ou de psychomotricité.

Pour les enfants dont l’accompagnement ne nécessite pas un recours à des prestations exigeant une décision de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH, voir plus loin), mais qui ont néanmoins besoin de soins, les parents peuvent demander au chef d’établissement de mettre en place un Projet d’accueil individualisé (PAI) en concertation avec le médecin scolaire, l’équipe enseignante et le médecin de l’enfant. Il permet d’organiser l’accueil de l’enfant dans de bonnes conditions. Compte-tenu des besoins de l’enfant, certains aménagements pourront être réalisés.

Pour les enfants reconnus « handicapés » par la CDAPH qui relève de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) les parents peuvent faire une demande de Projet personnalisé de scolarisation (PPS). Les mesures supplémentaires nécessaires à la scolarisation de l’enfant sont alors définies par la MDPH : par exemple, demander un accompagnement par un auxiliaire de vie scolaire (AVS) ou accorder un service d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) qui permet l’intervention de personnels médico-éducatifs à l’école et à la maison.

Le choix du type de scolarité le plus adapté à l’enfant doit prendre en compte ses faiblesses et ses compétences cognitives et affectives, pour favoriser ses apprentissages sans qu’il perde confiance en lui et se démotive.

Là aussi, il ne faut pas hésiter à réévaluer son orientation si l’on sent qu’il est en difficulté.

Pour les enfants les plus en difficulté, des dispositifs particuliers peuvent être mis en place dans des établissements de l’Education Nationale comme des classes d’inclusion scolaire (CLIS) à l’école primaire ou des unités localisées pour l’inclusion scolaire (ULIS) au collège et au lycée.

Les CLIS/ULIS permettent d’accueillir des petits groupes d’enfants ayant des besoins spécifiques et favorisent la mise en œuvre de leur projet personnel de scolarisation (PPS).

Pour les enfants ayant un déficit intellectuel important, la scolarisation en établissement ordinaire devient vite impossible, du fait des difficultés trop importantes au niveau du langage, du développement et du comportement. Une demande de scolarisation dans un établissement spécialisé peut alors être déposée auprès de la MDPH :

IME – Institut Médico Educatif – (enfants avec un déficit intellectuel),

ITEP – Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique – (enfants ayant des troubles du comportement).

L’accompagnement doit être poursuivi jusqu’à l’insertion professionnelle et tout au long de la vie

X FRAGILE ADULTE

À l’âge adulte, la majorité des filles peuvent avoir une vie professionnelle normale ; cependant beaucoup doivent pour cela être accompagnées et soutenues dans leur projet professionnel (favoriser leur confiance en elles, limiter leur anxiété face à certaines situations comme des entretiens d’embauche…).

Pour beaucoup d’hommes atteints, le déficit intellectuel étant important et l’autonomie limitée, il n’est pas possible de s’intégrer dans le monde du travail ordinaire. Certains exercent une activité professionnelle salariée dans un Établissement spécialisé d’aide par le travail (ESAT).

D’autres, du fait de leur handicap sévère, ne peuvent pas avoir d’activité professionnelle. Ils sont alors accueillis dans des foyers de vie ou des Centres d’activité de jour (CAJ) et y participent à des activités physiques, artistiques et culturelles.

Seule une minorité d’hommes peut mener une activité professionnelle dans un environnement ordinaire. Leur intégration est plus facile dans des structures de petite taille, où ils peuvent prendre leurs repères (espace et routines de travail, personnes avec lesquelles ils vont travailler…). Un aménagement de leur temps de travail peut être utile. Leur vie sociale peut être très riche malgré le handicap : ils lient des amitiés, certains peuvent vivre en couple, voire avoir des enfants. Cela est facilité par un accompagnement social de qualité.

Aller plus loin :

A destination du médecin traitant : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3264437/fr/syndrome-de-l-x-fragile

Ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) explicite aux professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d’un patient atteint du Syndrome de l’X fragile (FXS). Il a été élaboré par le Centre de Référence Déficiences Intellectuelles de causes rares à l’aide d’une méthodologie proposée par la HAS. Il n’a pas fait l’objet d’une validation par la HAS qui n’a pas participé à son élaboration.

Sources :

https://www.chu-lyon.fr/syndrome-de-lx-fragile

https://www.orpha.net/

https://www.perce-neige.org/