LA PREMATURITE

Une grossesse peut générer beaucoup de stress et d’angoisses pour les futurs parents : comment gérer l’arrivée de ce bébé, serons-nous prêts le moment venu, comment allons-nous endosser notre nouveau rôle de parent ? L’une des inquiétudes les plus courantes reste l’accouchement avant le terme prévu. Un enfant né avant 8 mois est considéré comme prématuré. Cela implique des risques de complications pour la santé de l’enfant.

Il existe 3 stades de prématurité :

  • Entre 7 et 8 mois de grossesse : la prématurité modérée
  • Entre 6 et 7 mois de grossesse : la grande prématurité
  • Avant 6 mois de grossesse : l’extrême prématurité

La prématurité en France en quelques chiffres :

  • 60 000 bébés naissent prématurés chaque année, soit 8% de l’ensemble des naissances : 85% sont des prématurés moyens, 10% des grands prématurés et 5% de très grands prématurés.
  • 45% des naissances gémellaires sont prématurées.
  • Un enfant est considéré comme viable à partir de 22 semaines de grossesse, soit environ 5 mois.
  • Un bébé prématuré né entre 7 et 8 mois de grossesse a 99% de chances de survie. Ce chiffre passe à 94 % pour un grand prématuré, et à 60% pour un enfant né entre 5 et 6 mois de grossesse. Avant 5 mois, les chances de survie pour le nouveau-né passent en dessous de 1%.
  • Un grand prématuré (né avant 7 mois de grossesse) est hospitalisé au minimum 4 semaines.

LES CAUSES DE LA PREMATURITE

Le suivi de grossesse permet de dépister toutes complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré. Cependant, il n’est pas toujours possible d’éviter l’accouchement avant le terme, qu’il soit spontané ou induit. Voici les causes majeures de la prématurité.

  1. Le travail prématuré spontané

Environ 30% des accouchements avant 7 mois de grossesse sont spontanés, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’acte médical provocant l’accouchement (césarienne ou déclenchement du travail). Le travail se déclenche naturellement en raison des contractions ou de la rupture prématurée des membranes (la poche des eaux). Une infection bactérienne est souvent à l’origine de ce travail prématuré. 

2. L’hypertension artérielle (HTA) et ses complications

L’hypertension artérielle (HTA) correspond à une augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères. Elle représente aujourd’hui en France près de 20% des accouchements prématurés avant 7 mois, et peut se compliquer en présence d’autres pathologies :

a – La prééclampsie 

C’est l’une des complications les plus fréquentes associées à l’HTA. Dans ce cas, on observe une concentration de protéines dans les urines qu’on appelle protéinurie (les urines n’en contiennent généralement pas), ce qui évoque un dysfonctionnement du placenta.

La prééclampsie est avérée même en l’absence de protéinurie, si l’HTA est associée à l’un des symptômes suivants :

  • Une baisse des plaquettes sanguines
  • L’apparition d’une insuffisance rénale
  • La survenue d’un œdème pulmonaire
  • L’apparition de troubles visuels ou cérébraux

Environ 5% des grossesses en France s’accompagnent de ce syndrome, et dans 70 à 75% des cas il s’agit d’une 1ère grossesse. Le facteur génétique joue également un rôle dans la survenue d’une prééclampsie, ainsi que l’âge de la mère.

L’éclampsie est la complication majeure de la prééclampsie. Il s’agit de crises de convulsions qui évoquent une souffrance cérébrale chez la mère. C’est une complication rare mais grave de l’HTA, considérée comme une urgence vitale pour la mère et l’enfant.

3. Les hémorragies

Dans ce cas, des saignements abondants surviennent et mettent en danger la survie de la mère et l’enfant. Aujourd’hui, cette complication représente 20% des accouchements prématurés avant 7 mois.

Deux types principaux d’hémorragies ont été identifiés, même s’il arrive qu’il n’y ait pas toujours de causes reconnues chez certaines patientes :

a – L’hématome rétro-placentaire

On parle d’hématome rétro-placentaire lorsque l’on observe un amas de sang entre le placenta et l’utérus, dû au décollement prématuré du placenta au cours de la grossesse.

Le décollement du placenta peut avoir diverses origines : un traumatisme direct (chutes, accidents…), mais il peut également être lié à des facteurs indirects, tels que le tabagisme, l’âge (> 35 ans), ou encore le fait d’avoir eu plusieurs grossesses.

b – Le placenta prævia

Cette complication correspond à une mauvaise implantation du placenta dans la partie basse de l’utérus, qui recouvre en partie ou complètement le col de l’utérus. Les causes d’un placenta prævia sont diverses : la forme de l’utérus, la présence de fibromes qui empêche l’implantation plus haute du placenta, ou encore le tabagisme.

Cette implantation peut entraîner des saignements abondants lors de l’accouchement, et même tout au long de la grossesse.

4. Le retard de croissance intra-utérin (RCIU)

Il s’agit ici d’un ralentissement de la croissance aussi bien staturale que pondérale intra-utérin. Le RCIU est constaté quand le fœtus est en dessous du 5ème percentile de la courbe de référence du poids et/ou de la taille pour son âge gestationnel.

Plusieurs raisons peuvent mener à un RCIU chez le fœtus :

a – Des causes placentaires : Le placenta ne travaille pas correctement, ce qui engendre une mauvaise vascularisation entre l’utérus et le placenta. Un RCIU survient souvent lors d’une première grossesse ou en cas de prééclampsie.

b – Des causes maternelles : Il arrive que le fœtus subisse un RCIU lorsque la mère souffre d’anémies sévères ou de problèmes cardiaques, mais également si la mère consomme du tabac, de l’alcool ou diverses drogues.

c – Des causes fœtales : Un RCIU peut apparaitre si le fœtus souffre d’une infection (toxoplasmose, rubéole…), d’une malformation ou d’une anomalie chromosomique.

5. Grossesse multiple

Ces dernières années, nous assistons à un « boom des jumeaux » : en 2019, 16 naissances sur 1000 étaient gémellaires en France, contre 9 pour 1000 dans les années 1970 . Deux facteurs majeurs expliquent cette augmentation : le recours à la procréation médicale assistée (PMA), et des grossesses plus tardives (> 35 ans).

Plus de la moitié des grossesses multiples se termine par un accouchement prématuré, dû en partie au manque de place pour les fœtus ou à la croissance ralentie pour l’un des fœtus.

LES COMPLICATIONS CHEZ LE NOUVEAU-NE, LIEES A L’ACCOUCHEMENT PREMATURE

Un accouchement prématuré peut avoir des conséquences lourdes pour l’enfant qui vient de naître.

Dès la 9ème semaine de grossesse (environ 2 mois), l’ensemble des membres et organes sont formés, mais ils vont grandir les semaines suivantes de la grossesse et arriveront à maturité à partir de 8 mois de grossesse – on estime qu’un fœtus est à terme à partir de 37 semaines.

Plusieurs complications peuvent alors apparaitre quand l’enfant arrive avant 8 mois de grossesse, en raison de l’immaturité de son organisme.

  1. L’immaturité pulmonaire

Les poumons font partie des organes qui se développent en dernier chez le fœtus pendant la grossesse, et commencent à fonctionner seulement après la naissance. C’est pourquoi en cas de menace d’accouchement prématuré ou de l’identification d’une pathologie chez la mère ou le fœtus qui pourrait amener à déclencher un accouchement, des injections de corticoïdes sont prescrites à la mère afin d’accélérer la maturation des poumons du bébé.

Une fois né, un bébé prématuré aura dans la majorité des cas besoin d’oxygène, de l’aide d’un ventilateur mécanique ou d’une dose de surfactant (substance tapissant l’intérieur des poumons pour favoriser leur fonctionnalité) avant de pouvoir respirer seul.

2. Les troubles du rythme cardio-respiratoire

Les systèmes de contrôle du rythme cardiaque et neuro-respiratoire sont immatures chez le prématuré, ce qui provoque des apnées du nourrisson fréquentes, qui durent entre 10 et 20 secondes, et entraînent de nombreux « événements » (jargon médical) en début de vie :

  • Des bradycardies : ce sont des ralentissements du rythme cardiaque provoqués par les apnées du nourrisson
  • Des désaturations : il s’agit du manque d’oxygène dans l’organisme (< 80%) suite à une apnée du nourrisson
  • Des tachycardies : ce sont au contraire des accélérations du rythme cardiaque en raison d’une arythmie respiratoire

Pour traiter ces phénomènes, un dérivé de la caféine est administré au bébé prématuré afin de stimuler son système neuro-respiratoire.

3. L’immaturité digestive

Le nouveau-né prématuré a des difficultés à téter, déglutir et respirer en même temps. En cas de grande prématurité, le système digestif n’arrive pas à assimiler les nutriments essentiels à l’organisme. Pourtant, il est indispensable que le nourrisson grandisse et se fortifie. Une sonde gastrique est mise en place et passe par la bouche jusqu’à l’estomac pour le nourrir. En parallèle il reçoit des médicaments et des compléments nutritionnels par intraveineuse.

4. La déficience du système nerveux central

Le système nerveux central dirige les fonctions du développement neurologique de l’enfant : moteur, cognitif, sensoriel et relationnel.

La prématurité peut toucher certaines régions sensibles du cerveau. A long terme, les risques de séquelles neurologiques sont fréquents, et peuvent se traduire par des troubles moteurs et/ou cognitifs, surtout chez les grands prématurés. Le risque de déficience intellectuelle est de 15% pour un bébé né avant 7 mois, quant au risque de handicap moteur il s’élève à 10 %.

5. L’ictère du nourrisson (jaunisse)

La majorité des bébés prématurés ont un ictère dès les premiers jours de vie, c’est-à-dire une coloration jaune de l’épiderme, et qui peut durer plusieurs jours.

L’une des fonctions du foie est de détruire les vieux globules rouges, ce qui va créer un pigment appelé bilirubine et qui s’évacue principalement par les urines. Lorsqu’il y a un dysfonctionnement au niveau du foie, celui-ci va produire de la bilirubine en excès, qui va s’accumuler sur la peau des nouveau-nés, et davantage chez les prématurés.

Le nourrisson va alors subir plusieurs séances de photothérapie : des lumières ultra violettes qui vont permettre de faire baisser le taux de bilirubine dans le sang.

6. L’immaturité de la peau

La peau a une fonction barrière pour lutter contre les infections diverses sur l’organisme, en empêchant la pénétration de substances toxiques qui seraient en contact avec elle. Elle est immature chez l’enfant né à terme, mais atteint très rapidement une maturité proche de celle d’un adulte dès 3 mois.

Lorsqu’un enfant nait prématurément, la peau est d’autant plus immature et perméable qu’il lui faudra 2 à 3 semaines pour atteindre la maturité de la peau d’un nouveau-né à terme. Elle est très sensible, c’est pourquoi des gestes qui peuvent sembler apaisants, comme des caresses, sont à éviter car ils sont inadaptés et désagréables à supporter pour l’enfant prématuré. Il est ainsi recommandé d’avoir des gestes plus francs et enveloppants pour rassurer son enfant.

7. L’insuffisance rénale

Le rein a un rôle essentiel de filtre : Il élimine les déchets transportés par le sang et les évacue dans l’urine. Il maintient également constante la quantité d’eau et de sels minéraux de l’organisme, en ajustant leur élimination urinaire.

Près de la moitié des bébés prématurés souffre d’insuffisance rénale. Cela implique qu’il faut contrôler régulièrement le volume et le contenu des urines d’un enfant prématuré (ionogramme urinaire) afin de déterminer les apports en sels minéraux ainsi que les volumes de perfusion ou d’alimentation dont il a besoin. Le contrôle de l’ionogramme sanguin est aussi nécessaire.

8. Des difficultés de thermorégulation

Un nouveau-né prématuré n’a pas encore la maturité nécessaire pour réguler sa température. L’incubateur (plus communément appelée couveuse) va lui permettre de se protéger du froid.

Un bébé prématuré peut rester plusieurs semaines en incubateur le temps que son corps apprenne à se réguler.

LE PARCOURS DU COMBATTANT DE L’ENFANT PREMATURE

Pour pallier l’immaturité de son organisme, le bébé prématuré est pris en charge dans un service de réanimation néonatale, en soins intensifs ou en service de néonatalogie selon son degré de prématurité.

Les soins administrés et la surveillance des différentes fonctions sont multiples :

  • La mise en couveuse du nouveau-né pour aider à la régulation de sa température
  • Une assistance respiratoire
  • L’administration de différents traitements par sonde d’intubation, pour aider à la maturation du système de contrôle du rythme cardiaque et neuro-respiratoire (entre autres du surfactant pour pallier à l’immaturité pulmonaire, et un dérivé de la caféine pour stimuler le système neuro-respiratoire et ainsi éviter les apnées)
  • L’alimentation par sonde gastrique
  • La photothérapie pour traiter l’ictère
  • Des électro-encéphalogrammes et des échographies cérébrales régulièrement au cours du 1er mois de vie pour surveiller le système nerveux central
  • Une surveillance du fond d’œil

Lors de l’hospitalisation, les parents jouent un rôle essentiel pour le développement des sens et le bien-être de l’enfant prématuré.

Plusieurs études montrent que le peau-à-peau permet de créer un lien fort entre le parent et l’enfant, et participe à la maturation de l’organisme du nourrisson :

  • Il favorise la régulation du rythme cardio-respiratoire
  • Il permet de contrôler la température du corps
  • Il aide à améliorer le sommeil et atténuer le stress
  • Il contribue à affermir la motricité : les gestes du nourrisson sont contenus et moins brusques

Malgré un environnement ultra médicalisé, d’autres facteurs permettent de créer un lien fort entre les parents et l’enfant prématuré, et d’aider à son développement :

  • Une présence quotidienne : même pour quelques heures, un enfant prématuré nécessite la présence de ses parents quotidiennement. Il est important de parler à son enfant, de lui raconter des histoires, de lui montrer qu’il n’est pas seul dans cette épreuve.
  • L’odeur corporelle des parents : l’enfant prématuré doit retrouver un environnement familier tout au long de son séjour, qui le rassurera et le mettra en confiance. Des linges ou doudous avec lesquels les parents ont dormi peuvent ainsi accompagner l’enfant prématuré tout au long de son séjour à l’hôpital dans sa couveuse ou berceau, et l’aider à développer ses sens.
  • Quand la maman est physiquement apte, il est bénéfique que l’enfant puisse bénéficier du lait maternel ses premiers jours de vie. Dans ce cas la maman devra tirer son lait pour que l’enfant puisse en profiter par la sonde gastrique.
  • La musique : que ce soit des comptines / chansons interprétées par les parents ou des morceaux joués sur un appareil, la musique joue un rôle dans le développement cérébral de l’enfant prématuré, et lui permet de s’apaiser dans ce milieu très médicalisé où les nuisances sonores causées par les machines (ventilateurs, scopes) sont multiples et stressantes.
  • La réalisation des soins : la prise des bains et les soins quotidiens sont des moments privilégiés avec son enfant. Dans la mesure du possible et quand il n’y a pas de soins infirmiers à effectuer à ces moments-là, il est primordial de s’accorder ces instants avec son enfant.  

A LA SORTIE DE L’HOPITAL

  1. L’hospitalisation à domicile (HAD)

Afin d’assurer un suivi de l’enfant et observer comment il évolue dans un environnement non médicalisé, tant au niveau de sa croissance pondéral que d’un point de vue moteur et relationnel, une équipe est déployée pour rendre visite à l’enfant et ses parents régulièrement (environ 3 fois par semaine), pendant plusieurs jours après la sortie.

L’HAD permet également aux parents d’avoir une étape transitoire, et être accompagnés et rassurés les premiers jours, lorsque l’enfant rentre à la maison après un séjour plus ou moins long à l’hôpital.

2. Le suivi régulier tout au long de la petite enfance

Un enfant né prématurément présente une fragilité́ et une sensibilité particulière, qui peuvent favoriser les infections diverses.

Il est important qu’il puisse bénéficier d’un suivi spécifique au cours de sa petite enfance, par un médecin ou une structure ayant des compétences particulières dans le développement de l’enfant prématuré.

Les parents ont différents biais pour effectuer le suivi :

  • Un réseau de suivi des prématurés de moins de 7 mois
  • Un CAMSP (Centre d’action médico-sociale précoce) : destiné au dépistage, au diagnostic, au traitement, à la rééducation et au suivi des enfants présentant un handicap
  • Un pédiatre libéral

En fonction de son développement, l’enfant pourra être dirigé vers des spécialistes selon ses besoins :  orthophoniste, kinésithérapeute, ophtalmologue, ergothérapeute, psychothérapeute, psychomotricien.

LES DEMARCHES ET DROITS POUR DES PARENTS FRAGILISES

Au-delà des démarches administratives classiques lors de la naissance d’un enfant (déclarations auprès de la mairie, la Caisse d’Assurance Maladie, la CAF et la Mutuelle), des démarches et droits supplémentaires spécifiques à la situation sont possibles pour la mère et le père.

  • Pour la mère :

Dans le cadre d’un accouchement prématuré, le congé maternité débute le jour de l’accouchement et se termine à la date initialement prévue, comme si elle avait accouché à terme. Cependant, si le bébé reste hospitalisé plus de 6 semaines, la mère aura alors la possibilité de reprendre son travail et ainsi reporter la fin de son congé maternité au retour à la maison de son enfant.

Lorsqu’un enfant nait prématurément, sa santé est fragilisée et il sera à risque de contracter des infections plus ou moins graves. Il est recommandé de ne pas le mettre en collectivité sa 1ère année de vie, c’est pourquoi des prestations supplémentaires sont possibles auprès de la CAF pour rester avec son enfant à la maison après la fin de son congé maternité.

  • Pour le père :

Entré en vigueur le 1er juillet 2019, le congé d’accueil de l’enfant en cas d’hospitalisation du nouveau-né permet au père d’accompagner son enfant prématuré lors de son hospitalisation pendant une période maximale de 30 jours. Ce congé vient s’ajouter au congé paternité classique. Lorsque le bébé est hospitalisé, le père pourra décaler la prise de son congé paternité au-delà des 4 mois légaux, jusqu’à 4 mois après la sortie de l’hôpital de l’enfant.

  • L’aide aux familles d’enfants hospitalisés

Quand les parents habitent loin de l’hôpital, il est parfois compliqué financièrement et logistiquement de rester au chevet de son enfant.

Certaines associations rattachées aux hôpitaux proposent des solutions de logement économique, afin de permettre aux parents d’éviter les allers-retours fatigants et parfois couteux entre leur domicile et l’hôpital (se renseigner auprès de la structure où est hospitalisé l’enfant prématuré).

EN CONCLUSION

L’accouchement prématuré est toujours un choc pour les parents et suscite des émotions intenses. A la joie d’être parent se superposent différents sentiments : la peur et l’angoisse qui entourent les premières semaines de vie du bébé prématuré, la colère, le sentiment d’injustice. Parfois même un sentiment de culpabilité chez certaines mamans, qui ont l’impression de ne pas avoir été capables de « garder » leur bébé dans leur ventre pour qu’il grandisse en toute sécurité.

Certains services de néonatalogie et des associations comme SOS Préma entre autres, organisent des groupes de parole et mettent à disposition des permanences téléphoniques pour aider les parents à surmonter psychologiquement cette épreuve de la prématurité.

En chaque enfant prématuré nait une âme de champion ! Quelques exemples de prématurés célèbres :

  • Isaac Newton
  • Albert Einstein
  • Charles Darwin
  • Stevie Wonder
  • Winston Churchill
  • Et plus récemment la championne olympique française de judo Clarisse Agbegnenou.

Journée mondiale de la prématurité : 17 novembre

Sources :